Ti invito a compilare questo questionario che riguarda le tue abitudini alimentari e di stile di vita. Compilarlo in anticipo ci consentirà, in sede di visita, di focalizzarci sugli aspetti da migliorare e di discutere su come possiamo migliorare il tuo stile di vita e raggiungere l’obiettivo insieme.
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Raccontami qual è il tuo obiettivo *

Che lavoro svolgi? Ti porta ad essere sedentario? *

In passato, hai già seguito altre diete? (Anche fai-da-te)? Se si, che risultati hai ottenuto? *

Prendiamo in esame gli ultimi 5 anni. Qual è il peso minimo che hai raggiunto? Quale il peso massimo? Quale il peso medio che riesci a mantenere stabile per più tempo? *

Analizziamola tua attività sportiva. Ne pratichi? Se si, indica i giorni e gli orari e la tipologia di attività *

Sei a conoscenza di eventuali patologie? PS: ricorda di portare le ultime analisi del sangue in tuo possesso. Se non le hai, ti consiglio di effettuarle per avere un quadro chiaro e completo della situazione di partenza *

Ad esempio: colesterolo alto, ipertrigliceridemia, ipertensione, ipotensione, resistenza insulunica, diabete, ecc.

Segui delle cure farmacologiche? *

Vengono esclusi dall'informazione i farmaci che vengono assunti al bisogno (es: tachipirina per la febbre, oki per i dolori, ecc)

Vai regolarmente in bagno? Ci sono degli alimenti che ti causano problemi digestivi come ad esempio gonfiore, bruciore, difficoltà ad evacuare o necessità di evacuare subito? *

Come giudichi la qualità del tuo sonno? Fai fatica ad addormentarti e/o a svegliarti? Capita di svegliarti durante la notte? *

PER SOLE DONNE: il tuo ciclo è regolare?

Assumi integratori? *

Devono essere segnalati qualsiasi tipo di integratori (es: proteine in polvere, creatina, vitaminaD, ferro, magnesio, potassio, ashwaganda, ecc)

Raccontami quello che solitamente mangi. Parti dalla colazione e concludi con l'eventuale spuntino post cena, indicando quello che mangi e solitamente verso che ora (ricorda di inserire anche le quantità anche se non precise e se fai differenze tra giorno di allenamento e giorno di non allenamento) *

ad esempio: colazione ore 08.00: latte e due biscotti, spuntino metà mattina ore 10.30 frutto, pranzo ore 13.00 primo con verdure, merenda ore 18.00 frutto, cena ore 20.30 secondo con verdure, spuntino post-cena ore 22.00 cioccolato fondente

Quanta acqua bevi durante la giornata? *

Durante il weekend si modifica molto l'alimentazione che segui? *

Indicare, ad esempio, se il sabato sera si consuma solitamente una pizza o se il pranzo domenicale è diverso rispetto al solito

C'è qualcosa che non mangi per ragioni di gusto? *

Hai qualche allergia alimentare e/o intolleranza certificata? *

Se si, indica a cosa

Ci sono momenti della giornata in cui avverti dei cali di energia e/o di concentrazione? *

Cosa ad hai,

Ci sono dei momenti della giornata in cui avverti attacchi di fame? *

Ad esempio: torno a casa dal lavoro e quando mi rilasso mi viene voglia di mangiare un dolce, quando sono senza fare niente mi viene voglia di mangiare qualcosa, quando sono nervoso mi viene voglia di mangiare

Come valuti la tua capacità di resistere agli attacchi di fame?

Valore selezionato: 0

0 = non resisto affatto 5 = riesco a resistere

Come valuti la tua masticazione?

Valore selezionato: 0

0 = molto veloce, sono sempre il primo a finire i piatti 5 = molto lenta, mi piace gustarmi i piatti

Come valuti la tua capacità di gestione dei pasti fuori casa?

Valore selezionato: 0

0 = nulla, quando sono fuori mi piace mangiare e non mi controllo 5 = alta, riesco comunque ad effettuare delle scelte consapevoli

Qual è il tuo grado di motivazione?

Valore selezionato: 0

0 = non sono convinto di intraprendere questo percorso 10 = Cosa aspettiamo a partire?

Cosa ti aspetti da questo percorso? (puoi selezionare una o più scelte) *

• Raggiungimento obiettivo nel più breve tempo possibile
• Assistenza costante
• Piano adatto alle mie esigenze ed al mio stile di vita
• Coinvolgimento da parte del dottore
• Raggiungimento obiettivo in maniera sostenibile

Hai altro da segnalare o da comunicare?

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